| お名前※ Name |
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| ふりがな Furigana |
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| 希望予約日①※ Desired reservation date① |
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| 希望予約時間①※ Desired reservation time① |
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| 希望予約日②※ Desired reservation date② |
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| 希望予約時間②※ Desired reservation time② |
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| 希望予約日③※ Desired reservation date③ |
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| 希望予約時間③※ Desired reservation time③ |
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| ご来店経験 Visiting experience |
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ご来店経験の「初めて」を選択された方は、下記のご記入もご協力お願いいたします。 If you selected "First time" for your visit, please fill out the form below. |
| 当店を知った経緯 Motivation for application |
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| ご紹介者名 Introducer name |
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| 希望担当者 Desired person in charge |
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| 施術予定 Treatment schedule |
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施術予定の「リペアストレートパーマ」を選択された方で初めてのお客様は、下記のご記入もお願いいたします。 If you have selected the "repair straight perm" treatment and are a first-time customer, please also fill out the form below. |
| リペアストレートパーマについて About Repair Straight Perm |
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| 前回の縮毛矯正（リペア・他を含む）の時期 When was your last hair straightening treatment (including repairs and other treatments)? |
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| 備考欄 Remarks column |
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| メールアドレス※ Email address |
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| メールアドレス（確認用）※ Confirm email address |
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| 電話番号 |
アドレス不明や間違い、その他急に連絡が必要になった場合のみ、こちらからご連絡を差し上げます。携帯もしくはご自宅の電話番号をご入力ください。
※上記理由以外でご連絡を差し上げることは一切ございません。 |
